Un lifting n'est pas une technique figée qu'un chirurgien apprend une fois pour toutes et répète ensuite à l'identique pendant des années. Il évolue au fil des nouvelles connaissances anatomiques, de l'expérience personnelle et de ce qu'un chirurgien observe chez ses confrères au bloc opératoire. Dans cet article, j'explique pourquoi mon Deep Plane Facelift n'est plus la même opération qu'il y a cinq ans. Et pourquoi c'est précisément le but.
Je rentre tout juste de Los Angeles, où j'ai à nouveau passé quelques jours auprès de confrères qui se consacrent presque exclusivement à la chirurgie esthétique du visage. Pourtant, cette histoire ne commence ni à Los Angeles ni cette année. Depuis cinq ans, j'ai pris l'habitude de rendre visite à d'autres chirurgiens du visage (facial plastic surgeons) pour observer leur pratique chirurgicale de près. Cela m'a conduit à New York, Beverly Hills, Los Angeles, Londres et Rome.
Je ne le fais pas pour y trouver une nouvelle technique de lifting que je pourrais ensuite reproduire chez moi. Plus je vois de liftings et plus j'opère moi-même, plus il devient évident qu'un lifting n'est jamais une opération standardisée. Ce qui existe, en revanche, c'est une opération en constante évolution. C'est peut-être, à mes yeux, l'aspect le plus passionnant de la chirurgie du lifting.
Une discipline en perpétuel mouvement
L'anatomie du visage ne change pas. Le nerf facial (nervus facialis) ne suit pas un autre trajet aujourd'hui qu'il y a vingt ans. Il en va de même pour les ligaments de rétention du visage (retaining ligaments), le SMAS et le platysma. Le SMAS est la couche de tissu conjonctif et musculaire située sous la peau du visage, le platysma est le large muscle superficiel du cou. Les structures profondes du cou et les différentes couches aponévrotiques sont, elles aussi, toujours à la même place. L'anatomie reste donc la boussole.
Notre connaissance de cette anatomie s'affine toutefois sans cesse, et surtout, la manière dont nous l'abordons chirurgicalement change en permanence. De nouvelles études anatomiques paraissent et les techniques existantes sont adaptées. Les chirurgiens modifient leur dissection (la libération des tissus), leurs vecteurs (la direction dans laquelle les tissus sont repositionnés) et leur fixation. La façon de traiter les différentes couches évolue également. Il arrive qu'un concept présenté comme nouveau s'appuie en réalité sur une idée décrite il y a vingt ou trente ans.
C'est précisément ce qui rend la chirurgie de rajeunissement facial si passionnante à mes yeux. Elle regarde constamment vers l'avant, sans que nous puissions nous permettre d'oublier de regarder en arrière. Le progrès ne signifie pas que tout ce qui se faisait autrefois était soudain erroné. Bien souvent, le progrès naît justement d'une meilleure compréhension des principes anciens et de leur intégration différente dans la chirurgie moderne.
Apprendre en allant observer
C'est pourquoi j'essaie de rendre régulièrement visite à d'autres chirurgiens. Ces dernières années, j'ai notamment passé du temps auprès de Neil Gordon, Andrew Jacono, Ben Talei, Mike Nayak, Dominic Bray, Keon Parsa et Marc Levin. J'ai également rendu visite à Michele Pascali à Rome et à Greg Bran à Londres. Ce sont des chirurgiens aux parcours et aux techniques différents, et surtout, chacun a sa propre façon d'aborder le même problème anatomique. C'est exactement ce qui rend ces visites si précieuses.
L'un traite le cou autrement que l'autre. L'un insiste davantage sur la libération des ligaments, l'autre a une manière très particulière de travailler le SMAS. Les vecteurs diffèrent, l'étendue de la dissection diffère et les structures profondes sont abordées chaque fois différemment. Parfois, je vois un geste dont je pense immédiatement qu'il pourrait constituer une amélioration. Parfois, je ne comprends que bien plus tard pourquoi quelqu'un effectue une étape donnée. Et parfois, je vois quelque chose que je décide justement de ne pas faire moi-même. Cela aussi, c'est apprendre.
Ma récente visite à Los Angeles n'était donc pas un voyage d'étude isolé. C'était une nouvelle étape d'une démarche que je poursuis depuis des années : observer, comparer, puis décider avec un regard critique ce qui s'intègre à ma propre pratique chirurgicale.
Pas une copie, mais une mosaïque
Si l'on me demande aujourd'hui quelle technique de lifting je pratique exactement, la réponse tient difficilement en un mot. Mon lifting n'est pas une opération que j'ai apprise auprès d'un seul chirurgien. C'est plutôt une mosaïque chirurgicale. Certaines idées proviennent d'opérations observées à New York, d'autres de Beverly Hills ou de Los Angeles, et certains principes de Londres ou de Rome. À cela s'ajoutent ma formation en chirurgie cervico-faciale et craniomaxillofaciale (chirurgie du crâne, des mâchoires et du visage), mon bagage anatomique et la littérature scientifique. Et surtout, tout ce que mes propres patients et leurs résultats m'ont appris au fil des ans.
C'est là que le terme Deep Plane devient intéressant. De nombreux chirurgiens l'utilisent aujourd'hui. On pourrait donc s'attendre à des résultats plus ou moins comparables dès lors que tout le monde pratique un Deep Plane Facelift. Il n'en est rien. Les résultats des liftings dits Deep Plane varient énormément, parce qu'un plan profond n'est pas nécessairement identique à un autre.
Dans quelle mesure les ligaments de rétention sont-ils libérés et jusqu'où s'étend la dissection ? Quel vecteur est utilisé et comment le platysma est-il traité ? Qu'advient-il du SMAS en dehors de la zone de dissection, comment le cou profond est-il abordé et comment les couches sont-elles rééquilibrées ? Une seule opération renferme des centaines de petites décisions chirurgicales de ce type, et ce sont précisément ces décisions qui font au final la différence.
Pour moi, une libération suffisamment étendue des ligaments de rétention profonds constitue un élément fondamental de la chirurgie moderne du lifting. Les tissus vieillissants ne s'affaissent pas uniquement parce que la peau se relâche. Ils restent également ancrés à ces ligaments. Sans une libération adéquate de cet ancrage, la possibilité de repositionner véritablement le visage sur le plan anatomique reste limitée.
L'opération ne s'arrête toutefois pas là. Des couches plus profondes, au-delà du plan profond, peuvent elles aussi présenter des signes de vieillissement, tels qu'un relâchement, une modification de volume ou un excès tissulaire localisé. Dans le cadre d'un Deep Plane Facelift moderne, des techniques complémentaires peuvent donc s'avérer nécessaires pour affiner ces couches. Citons la SMASectomie (le retrait d'une bande de SMAS) ou la plicature du SMAS (le pliage et la suture du SMAS). L'imbrication (la suture des tissus en chevauchement) et la suspension sélective (la remise en tension ciblée des tissus) font également partie des options. Certains chirurgiens recourent très peu à ces techniques, d'autres bien plus largement.
C'est exactement pour cette raison que deux chirurgiens peuvent tous deux pratiquer un Deep Plane Facelift et pourtant réaliser des opérations totalement différentes, aux résultats totalement différents. Mon lifting actuel est donc devenu une combinaison de principes que j'ai fini par juger, au fil des ans, anatomiquement logiques, reproductibles et efficaces.
« Le même nom, mais pas la même opération. »
Pourquoi Los Angeles ?
Los Angeles, et Beverly Hills en particulier, présente une concentration exceptionnelle de chirurgiens qui se consacrent presque exclusivement à la chirurgie esthétique du visage. Cela signifie non seulement une grande expérience et un volume élevé, mais aussi une réelle concurrence. Lorsque autant de chirurgiens spécialisés traitent la même patientèle dans une zone aussi restreinte, un environnement particulier se crée. Les techniques y sont constamment comparées et affinées à une vitesse remarquable.
Les différences résident rarement dans des opérations nouvelles et spectaculaires, mais dans des nuances. Une dissection poussée quelques millimètres plus loin, un autre vecteur ou une façon légèrement différente de libérer les ligaments. Un autre traitement du platysma ou du SMAS, un ordre modifié dans le déroulement de l'opération, une autre approche du cou profond. Un seul détail ne change pas une approche chirurgicale. Des centaines de détails, accumulés sur de nombreuses années et dans de nombreux blocs opératoires, finissent par le faire.
C'est précisément pour cela que je continue d'aller observer. Non pas pour rapporter un lifting hollywoodien, mais pour ajouter chaque fois quelques nouvelles pièces à ma propre mosaïque chirurgicale.
Progresser, c'est parfois regarder en arrière
La chirurgie esthétique a un faible particulier pour le mot nouveau : nouveau lifting, nouveau plan, nouvelle technique, nouveau nom. Or, nouveau ne veut pas nécessairement dire meilleur. De nombreux principes appliqués aujourd'hui dans la chirurgie moderne du lifting ont été décrits il y a des décennies. La plicature du SMAS et la SMASectomie en sont des exemples.
Je ne considère plus ces techniques, prises isolément, comme une solution complète au vieillissement du visage. Lorsque les couches profondes présentent des signes de vieillissement, ce problème doit, selon moi, être traité dans cette couche profonde. Cela ne signifie pas pour autant que ces techniques plus anciennes ont perdu toute valeur, bien au contraire. Dans le cadre d'un Deep Plane Facelift moderne, elles peuvent être précisément l'outil complémentaire nécessaire pour traiter un problème situé dans une autre couche anatomique. Il ne s'agit donc pas d'opposer l'ancien au nouveau, mais de comprendre quel principe a sa place à quel endroit.
Je suis convaincu que nous ne pouvons continuer à progresser qu'en comprenant aussi d'où vient la chirurgie actuelle. Les meilleures idées d'aujourd'hui sont rarement de véritables révolutions. Ce sont le plus souvent des perfectionnements de concepts qui existent depuis bien plus longtemps, et cela vaut dans tous les domaines. Pour moi, progresser ne consiste donc pas à tout remplacer en permanence. C'est conserver ce qui fonctionne, abandonner ce qui fonctionne moins bien, intégrer de nouvelles connaissances et parfois redécouvrir un principe ancien dans une approche anatomique moderne.
« C'est l'anatomie qui détermine ce qui est nécessaire, pas le nom que nous donnons à l'opération. »
Cela a-t-il changé mon lifting ?
Sans aucun doute. Mon lifting d'aujourd'hui n'est pas la même opération que celle que je pratiquais il y a cinq ans. Pourtant, il n'y a jamais eu un moment précis où, en descendant d'avion, j'ai décidé de tout faire autrement dès le lundi suivant. L'évolution chirurgicale fonctionne rarement ainsi, à mon sens. Elle se compose de centaines de petits changements.
Une dissection devient un peu plus étendue, une autre étape justement plus limitée. Un vecteur change, un ligament est libéré plus systématiquement et la manière de traiter le SMAS évolue. Je porte un autre regard sur la transition entre le visage et le cou, j'interviens plus largement à un endroit et de façon plus conservatrice à un autre. Certaines étapes s'ajoutent, d'autres disparaissent. Et parfois, après des années, je reviens à un principe chirurgical qui existe depuis longtemps, mais que je comprends aujourd'hui bien mieux que la première fois.
Prises une à une, ces modifications paraissent minimes. Mais lorsque des centaines de décisions de ce type s'accumulent sur cinq ans, il en résulte au final une opération sensiblement différente. Et c'est exactement le but.
Le meilleur lifting que j'aie jamais réalisé
C'est peut-être, en définitive, mon critère le plus simple. J'espère que le dernier lifting que j'ai réalisé est le meilleur que j'aie fait jusque-là, et que le prochain sera encore un peu meilleur. Non pas parce que la chirurgie devient un jour parfaite. Chaque patient a une anatomie différente et chaque opération reste une succession de choix. Mais chaque patient ajoute quelque chose à mon expérience.
Chaque opération que j'observe chez un confrère et chaque dissection anatomique modifient un peu la façon dont j'aborde le patient suivant. Il en va de même pour chaque publication scientifique, chaque échange et chaque résultat que je réévalue des mois ou des années plus tard.
Mon lifting n'est donc pas une technique achevée. C'est une opération construite au fil des années, à partir de l'anatomie, de l'expérience et de la littérature. S'y ajoutent des idées observées dans des blocs opératoires du monde entier. Ni la copie d'un seul chirurgien, ni une collection d'astuces isolées, mais une mosaïque dans laquelle toutes ces influences ont fini par former une seule opération. Et cette mosaïque continuera d'évoluer.
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Les chirurgiens belges utilisent-ils les mêmes techniques de lifting que les chirurgiens américains ?
La chirurgie moderne du lifting est très internationale. La dissection Deep Plane, la libération des ligaments de rétention et les techniques du SMAS se pratiquent aussi bien en Europe qu'aux États-Unis. Il en va de même pour la chirurgie du platysma et les interventions sur le cou profond. Les principales différences ne résident souvent pas dans le nom de la technique, mais dans les centaines de décisions prises au cours de l'opération. Deux chirurgiens peuvent tous deux affirmer pratiquer un Deep Plane Facelift. Ils utiliseront pourtant une dissection, un vecteur et un traitement du SMAS, du platysma et du cou tout à fait différents.
Pourquoi allez-vous observer d'autres chirurgiens ?
Parce que certains aspects de la chirurgie s'apprennent difficilement dans un livre, une vidéo ou un article scientifique. En se tenant aux côtés d'un confrère au bloc opératoire, on ne voit pas seulement ce qu'il fait, on cherche surtout à comprendre pourquoi. Ce processus de décision est souvent plus intéressant que le geste technique lui-même.
Reprenez-vous des techniques d'autres chirurgiens ?
Je retiens avant tout des principes et des idées. Il s'agit parfois d'une dissection, parfois d'un vecteur, parfois d'une autre manière de concevoir le cou ou le SMAS. Et il arrive que l'enseignement le plus précieux soit justement la décision de ne pas faire quelque chose. Au final, tout doit s'intégrer dans ma propre logique anatomique.
Pourquoi les résultats sont-ils si différents alors que tant de chirurgiens pratiquent un Deep Plane Facelift ?
Parce que Deep Plane n'est pas un protocole opératoire complet. Le terme ne dit pas jusqu'où le chirurgien dissèque, quels ligaments sont libérés ni quel vecteur est utilisé. Il ne précise pas davantage comment le SMAS est traité en dehors du plan profond, ce qu'il advient du platysma ni dans quelle mesure le cou profond est corrigé. C'est pourquoi une même appellation technique peut conduire à des opérations et à des résultats très différents.
Le Deep Plane Facelift est-il, selon vous, le meilleur lifting ?
Je crois fermement au principe d'une libération suffisamment étendue dans le plan profond. Les couches profondes jouent un rôle important dans le vieillissement du visage. Pour repositionner véritablement sur le plan anatomique et rajeunir de façon authentique, il faut libérer et repositionner ces couches de manière adéquate. Le Deep Plane seul ne garantit toutefois pas un bon résultat. La qualité réside en définitive dans l'exécution : la bonne libération, le bon vecteur et le traitement approprié de toutes les autres couches susceptibles, elles aussi, de vieillir.
Des techniques comme la plicature du SMAS et la SMASectomie sont-elles dépassées ?
En tant que solution isolée à toutes les composantes du vieillissement facial, elles s'inscrivent moins dans ma philosophie actuelle, mais les principes eux-mêmes ne sont certainement pas dépassés. Dans la chirurgie Deep Plane moderne, la plicature du SMAS, la SMASectomie, l'imbrication et les techniques de suspension peuvent au contraire constituer des compléments très précieux. La question n'est pas ancien ou nouveau, mais le bon principe dans la bonne couche anatomique.
Votre récente visite à Los Angeles a-t-elle modifié votre technique ?
Probablement, une fois de plus, sur plusieurs points. La valeur de ces visites tient généralement à de petites nuances. Je les confronte ensuite à ma propre expérience, à mes connaissances anatomiques et à mes résultats, après quoi elles peuvent progressivement s'intégrer à ma pratique chirurgicale.
Votre lifting sera-t-il encore le même dans cinq ans ?
Probablement pas. Les principes anatomiques resteront, mais l'exécution sera, je l'espère, encore plus aboutie.
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